平谷新农合：“共保联办”催生利益共同体
三亩杏园，五亩桃树，是北京市平谷区井峪村果农王建华全家的生计来源。2006年确诊的先天性心血管狭窄，让他手术后每年要花费近3000元的门诊治疗费。由于平谷区在2004年实施了新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），王建华2011年个人付费报销比例达到45%，今年还将进一步提高到50%。 宁波ISO9001认证
“参加了新农合，门诊费用能报销了，大大减轻了我的看病负担，更方便的是，直报不了的医疗费，2011年变成了每月一结算，更快更方便了。”王建华对记者称，乡村卫生院无法即时结算的医疗费用，在2011年变成了工作人员每月进村结算一次，此前则是每季度或每半年结算一次，手里经常压着为数不少的医疗费单据。
原来，自2011年1月起，北京市平谷区新农合管理中心与中国人保健康北京分公司试点开展了“平谷区农村合作医疗管理中心共保联办项目”（以下简称“平谷共保联办项目”），成为北京市第一例引入商业保险机构经办社会医疗保险的试点项目，也是全国第一例采用“共保联办”模式的新农合试点。
与全国其他地区的试点模式不同，中国人保健康此次一并承接了平谷区新农合50%的基金总额和50%的基本医疗赔款，为全区23.4万参保农村居民提供基本医疗保险经办管理服务。为有效降低参合农民的疾病发生率，中国人保健康一并带来了科学、及时、因地制宜的健康管理服务。
“下地干农活不叫锻炼，像城里人一样快走和慢跑才是锻炼！”王建华告诉记者，自打中国人保健康定期来村里普及健康常识，一个明显的变化是，每天沿着环村公路快走和慢跑的街坊们越来越多了，健康意识明显增强。
在北京平谷，商业保险公司与地方政府“共保联办”社会医疗保险的全新模式，成为“湛江模式”的最新突破——通过“风险共担、利益共享”的合作模式，政企之间结成真正意义上的利益共同体，在加强健康管理、优化报销服务、管控医疗风险等方面缔结了更为紧密、积极互动的合作关系。
平谷新农合：首创“共保联办”
2004年推广新农合制度的北京市平谷区，全区参合人数达到23.4万人，北京市统一的新农合筹资标准，并没有让这个地区显得与众不同。
“按照2008年至2010年的新农合筹资标准，每年人均筹资520元，其中市、区两级财政每年拿出410元，乡镇财政拿出70元，参合人员自掏40元，基金收支略有差距，但仍能承受。”平谷区卫生局于广存书记向记者介绍称。
然而，2010年平谷区新农合基金的运营结果显示：全年参合人数为22.9万人，参合率达到99.6%，筹资总额约1.2亿元，支出达1.47亿元，超支部分较2009年陡然上升了50%，新农合基金面临较大的超支压力。
“我们随后进行了专题研究，认为有三个原因造成了基金的超支压力。”于广存解释说，一是全区一级、二级医疗机构和部分卫生院实现了“即时结算”，骤然加大了现金支付压力；二是北京市2010年医疗费用增长率达到15%以上，新农合报销费用同步增加；三是报销比例逐年提高，2010年新农合住院费用报销60%，门诊费用报销40%，较上年各提高了5个百分点。
与此同时，正如其他地区由政府经办管理新农合工作的情况一样，平谷区新农合管理中心只有9名工作人员，随着参合人员的增多和保障范围的扩大，经办力量捉襟见肘。
根据《北京市2010~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，明确鼓励政府“积极探索商业保险参与基本医疗保险服务的方式、运行机制、承保范围和结算形式”。此时，引入商业保险机构经办社保业务的新医改“湛江模式”，已经广获认同和推广。
基于对2011年平谷区新农合基金“超支压力会进一步加大”的预期，在北京市政府、市医改办、市卫生局、平谷区政府的多番调研下，北京市平谷区政府与中国人保健康进行了充分沟通，最终决定结合当地实际采用“共保联办”模式，共同承担新农合业务的基金管理和医疗赔偿，合作期限为五年。
“共保联办模式推出之前，保险业参与基本医疗保障经办管理的方式主要有委托管理型和保险合同型，新模式同样要求不降低参合农民保障水平，但双方须坚守政府主导、商业辅助、风险共担、长期合作的原则，这不仅是北京市第一次引入商业保险机构承保新农合业务，更是全国第一例商业保险机构尝试以风险保障的形式与政府共同管理基金，共担赔偿风险。”中国人保健康北京分公司副总经理黄立兵称，目的是为了更深入地参与新农合管理与服务，切实运用专业化的技术手段帮助政府节约资源，挤出不合理医疗费用，有效控制经营风险。
共保联办：改变“不合理用药”
自从中国人保健康参与新农合之后，井峪村的参合人员不能再像从前那样“替人拿药”、“多拿药”或“提前开药”了——除了医药费报销提速、健康意识提升以外，王建华还告诉了记者这“第三个变化”。
“以前到医院看病，村里的街坊会让我捎带点药，现在不行了，不能随便替人拿药，还不能多拿药，只能给自己开一个月的剂量。”王建华说，从井峪村到平谷区中心有十公里的路程，以前给乡亲们捎带药品是常有的事，并且，即使不替别人开药，自己也习惯于提前开出三个月的用药剂量。
“这一点，正是我们参与新农合经办管理之后的管控重点，即减少不合理的用药行为。”中国人保健康北京分公司“平谷共保联办项目”负责人孙凉对记者称，有了新农合的保障体系之后，帮人带药、提前拿药和多开药品，均是不合理的医疗行为。以提前拿药为例，很容易造成用药不当和药品过期，公司有必要管控这种不必要的医疗资源浪费行为，有效控制医疗风险。
数据显示，在全市医疗费用年均增长15%的背景下，平谷区全年基金支出规模仅仅从2010年的1.47亿元小幅上升了4.32%，增幅较上年同期明显下降。
平谷项目启动之后，中国人保健康向平谷配备了16名具有专业医药背景的工作人员，联同新农合管理中心原有9人成立了“共保联办”办公室，建立起联合办公平台。中国人保健康协助新农合管理中心建立起从患者就医须知、人员管理、工作流程、质量控制到定点医疗机构管理等涵盖各方责权的制度体系，提高了工作的标准化程度；通过建立“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”这一“三位一体”风险管控体系，加强了定点医疗机构管理、医疗审核、数据分析、信息化建设、健康管理等工作环节，逐步改善了新农合的经办管理水平。至此，平谷区新农合管理中心成为全市人数最多、专业人员占比最大、管理能力强、服务全面和细致的新农合管理中心。
“既然保险公司以风险保障的形式承保新农合保险责任，为新农合基金的运作发挥经济补偿作用，在相应的保险责任内自负盈亏，这就在很大程度上调动了保险公司主动管控风险的积极性，确保基金稳定运行。”黄立兵称，除了对平谷区一级、二级医疗机构和乡村卫生院实施日常性的医疗行为管控以外，区外三级医院的住院治疗费用，正呈现上升的趋势，下一步，中国人保健康会考虑将监控的触角延伸至市区三级医院，进一步控制不合理的医疗行为。
驻点医院：审核“72小时运行病历”
一走进平谷区医院的门诊大厅，首先映入眼帘的是“打造中国小协和”的醒目标语。目前，这家北京市的二级医院正在积极申请市三级医院的资格，便于全区参合人员就近看病。
在门诊大楼的八层，赫然张贴着“PICC平谷区新农合共保联办项目医院管理一室”字样的一间办公室，正是中国人保健康在该医院驻点管理并审核分析医疗数据的办公场所，4名工作人员正通过与医院共享的数据平台仔细查阅病历资料，同时借助人保健康独立研发的“社保通移动巡查平台”给予信息化处理。
“在平谷区医院，4名巡查人员每人每天需要录入、登记和审核30多份病历，发现存在疑点的预警和疑似病历及时向上级主管汇报，主管复核后拿出评价意见，在不干预正常医疗行为的前提下，巡查人员积极与经管医生或院方管理部门核实并解决疑点，通过预警谈话仍未能解决的，提交审核人员进行终末病历审核，一旦确定违规和不合理费用后，由我们与新农合管理中心协商扣费金额。”孙凉称，正是通过病前健康管理、病中诊疗监控等一系列服务流程，不断提高病后赔付核查工作效率，最终以规范化和流程化的专业服务，赢得了政府、定点医院的信任和支持。
根据对定点医疗机构管理工作流程要求，联合办公室工作人员对区内定点医院患者入院实施“72小时病历”审核、患者身份核实、运行病历动态审查和出院前患者病历复查，几项工作指标的完成率均达到100%。项目实施一年来，单证审核人员累计审核医疗单据近84万余件。目前在平谷区的4家二级医院里，每家都配有人保健康的工作人员驻点服务，其他一级医院等则有人员定期前去巡点。
对定点医疗机构“驻点+巡点”管理的结果，带来了医疗风险的有效管控。数据显示，在筹资水平和保障方案不变的情况下，2011年平谷区就医参合人员人均补偿支出仅增加1.97%，增长幅度明显下降。
2011年12月9日，经过一年运营的“平谷区农村合作医疗管理中心共保联办项目”，顺利通过了ISO9000质量管理体系认证，成为全国首家获得该认证的新农合机构。
“共保联办模式既能实现政府引入商业保险机构的预期目标，又能兼顾商业保险机构的利益，实现了政府医保部门和商业保险机构的优势互补，在运行机制上更具有科学性和可操作性，推动政府、参合群众、医疗机构、保险公司多方实现共赢。”黄立兵说。